Cancers gynécologiques

Une chimiothérapie n’est pas proposée de façon systématique à tous les patients atteints d’un cancer du sein. Il s’agit de médicaments le plus souvent par voie injectable. Dans ce cas, il sera nécessaire d’organiser la pose d’un accès veineux central (le plus souvent, ce qu’on appelle une chambre à cathéter implantable). Ces médicaments agissent en bloquant les cellules en division. La chimiothérapie agit dans l’ensemble de l’organisme aussi bien au niveau de la tumeur primitive que sur les cellules disséminées dans le corps. Son action n’est pas spécifique c’est-à-dire qu’elle agit sur l’ensemble des cellules tumorales où qu’elles soient dans l’organisme mais aussi sur les cellules saines qui se divisent, ce qui explique les effets secondaires.

Chimiothérapie/chirurgie

La chimiothérapie adjuvante est proposée après la chirurgie. Elle est indiquée notamment lorsque l’examen anatomopathologique révèle que le risque de récidive est significatif. Elle a alors pour objectif de réduire ce risque et d’améliorer les chances de guérison. La chimiothérapie néo-adjuvante est proposée avant la chirurgie. Elle a pour objectif de réduire la taille d’une tumeur trop volumineuse pour être opérée d’emblée ou pour permettre une chirurgie conservatrice. Elle est également prescrite en cas de tumeur inflammatoire ou avec un profil biologique agressif.

Critères décisifs à l’indication de la chimiothérapie

L’indication de chimiothérapie est retenue en fonction des caractéristiques anatomopathologiques (c’est-à-dire de la tumeur vue au microscope) permettant d’évaluer le risque de récidive ou d’évolution de la maladie, et des caractéristiques biologiques (expression ou non de récepteurs hormonaux, surexpression ou non de HER2).

Plus la maladie est agressive, plus les risques de récidive sont élevés, plus la chimiothérapie est indiquée. Une surexpression d’HER2 nécessite la prescription d’une thérapie ciblée qui est systématiquement associée à une chimiothérapie, qu’elle soit administrée avant ou après la chirurgie. L’absence d’expression de récepteurs hormonaux et de surexpression d’HER2 (tumeurs dites « triple négatives ») nécessite la prescription d’une chimiothérapie.

Avant de proposer une chimiothérapie, le médecin tient également compte de l’état général des patients, de leur âge et antécédents.
Un test génomique peut être proposé en cas de situation dite « intermédiaire ». Selon le résultat, la chimiothérapie peut être évitée. Ces tests dits prédictifs reposent sur la recherche de marqueurs biologiques pronostiques ou prédictifs sur un échantillon de la tumeur.

Mesure des bénéfices de la chimiothérapie

Les bénéfices de la chimiothérapie ne sont pas « mesurables » individuellement. Ils sont reconnus à partir d’études sur une large population. Dans certaines situations, la prise de décision peut être complexe. Cela nécessite alors d’évaluer les risques : certains patients peuvent, de par leur âge, leurs antécédents, leurs maladies associées, présenter un risque de toxicité plus élevé.

Évaluation de l’efficacité de la chimiothérapie

Il n’y a pas, à ce jour, d’examens complémentaires permettant d’affirmer ou non l’efficacité de la chimiothérapie adjuvante (l’exérèse de la tumeur a été réalisée et le bilan d’extension n’a pas décelé de métastases : il n’y a donc aucune cible évaluable).

En cas de chimiothérapie néo-adjuvante, la taille de la tumeur +/- des ganglions axillaires est évaluée à chaque venue. Elle est confirmée en cours de traitement par une évaluation radiologique (mammographie, échographie), et elle est évaluée par l’analyse anatomopathologique après l’exérèse chirurgicale de la tumeur. Celle-ci peut conclure à une réponse complète signifiant l’absence de cellules tumorales résiduelles.

Il s’agit d’anticorps monoclonaux conçus spécialement pour bloquer la protéine HER2 qui a la propriété de favoriser la croissance des cellules. Certains cancers du sein ont la particularité de présenter à la surface de leurs cellules cancéreuses une quantité très importante de protéine HER2. On dit qu’elles sur-expriment HER2.
En agissant sur le récepteur HER2, cette thérapie permet de bloquer un des processus de division et de développement des cellules tumorales.
Son administration peut se faire par voie intra-veineuse ou par voie sous-cutanée.

L’hormonothérapie est utilisée pour traiter les cancers du sein hormonosensibles, en particulier aux oestrogènes.
L’hormonothérapie ne peut être prescrite que dans le cas de présence des récepteurs hormonaux lors de l’analyse anatomopathologique. Le type de traitement dépend du fait que la patiente soit ménopausée ou non.
Il existe deux types d’hormonothérapie. Ces traitements empêchent les cellules cancéreuses qui possèdent des récepteurs aux oestrogènes d’être stimulées par les oestrogènes de l’organisme :

• soit en entravant leur fixation, on parle alors d’anti-oestrogènes ;
• soit en empêchant leur production par inhibition enzymatique, on parle alors d’anti-aromatase.

Le terme hormonothérapie peut prêter à confusion et laisser penser à une thérapie à base d’hormones alors qu’au contraire il s’agit d’un traitement antihormonal. Les traitements à base d’hormones tels que les contraceptifs ou encore le traitement hormonal substitutif de la ménopause sont quant à eux contre-indiqués chez les patientes ayant été traitées pour un cancer du sein.

Ainsi l’hormonothérapie aura pour but de limiter l’interaction entre les hormones (oestrogènes et progestérone) circulant dans l’organisme et les récepteurs hormonaux qui sont des protéines situées sur le noyau des cellules cancéreuses dans les cancers du sein hormonosensibles. Cela va, par conséquent, éviter de stimuler le développement de ces cellules cancéreuses et les faire disparaître. C’est donc un traitement préventif des rechutes locales ou à distance (diminution du risque de récidive de 50 à 70% selon les études) jouant un rôle important dans le pronostic des patientes éligibles à cette thérapeutique.

80% des cancers du sein sont porteurs de récepteurs hormonaux et sont dits hormonosensibles ou hormonodépendants. Les cancers du sein ne possédant pas de récepteurs hormonaux (seuil fixé à 10% en France) ne sont pas candidats à l’hormonothérapie, car ils ne sont pas influencés par les hormones. Pour la majorité des patientes, l’hormonothérapie est prescrite en situation adjuvante c’est à dire après la fin des traitements locorégionaux que sont la chirurgie et la radiothérapie. Dans certains cas inopérables d’emblée, l’hormonothérapie peut être débutée au diagnostic.

Chez les patientes nécessitant une chimiothérapie + une thérapie ciblée (exemple : trastuzumab), l’hormonothérapie peut être débutée en même temps que la thérapie ciblée. L’hormonothérapie est poursuivie sur une durée minimale de 5 ans. Dans certains contextes, en fonction des caractéristiques tumorales et de la tolérance du traitement, l’oncologue peut prolonger la durée de l’hormonothérapie au-delà de 5 ans.
La régularité de la prise du médicament pendant toute la durée recommandée est très importante pour obtenir une bonne efficacité.
Une modification du traitement peut être effectuée en cours de route chez les patientes changeant de statut ménopausique ou en cas d’intolérance. Il existe différentes classes d’hormonothérapies utilisables en fonction du statut ménopausique avec un mécanisme d’action différent mais une finalité identique : le tamoxifène, les inhibiteurs de l’aromatase, les analogues de la LHRH.

L’immunothérapie ne consiste pas à détruire directement la tumeur, mais repose sur l’utilisation du système immunitaire, le mécanisme de défense de notre organisme contre les agents pathogènes comme les virus et les bactéries, ou les maladies telles que le cancer.
Le principe est de déverrouiller le système immunitaire pour qu’il puisse de nouveau combattre les cellules cancéreuses. En effet, les cellules tumorales sont capables de détourner à leur profit les dispositifs de contrôle du système immunitaire, ce qui leur permet de « désactiver » certaines cellules immunitaires et plus particulièrement, les lymphocytes T. L’organisme ne peut alors plus lutter contre la prolifération des cellules cancéreuses.

Des éléments clefs de ces mécanismes de blocage du système immunitaire, appelés « points de contrôle » (le récepteur PD-1 sur la cellule immunitaire et la protéine PDL1 sur la cellule cancéreuse,entre autres) peuvent être contrés par des traitements appelés « inhibiteurs de points de contrôle immunitaire ». Le déblocage de ces freins réactive alors le système immunitaire pour lui permettre de lutter contre les cellules cancéreuses.

Elle est proposée pour les tumeurs du sein dites « triple négatives » c’est-à-dire n’exprimant pas les récepteurs hormonaux, ni la protéine HER2. Elle est prescrite en association à une chimiothérapie, avant la chirurgie et peut être poursuivie après selon ce qu’on appelle la réponse histologique. Elle s’administre par voie intraveineuse toutes les 3 semaines. Les effets secondaires sont spécifiques et nécessitent une surveillance qui sera réalisée par l’oncologue à chaque venue.